泰政字〔2017〕88號 泰安市人民政府關於印發泰安市居民基本醫療保險辦法的通知

    資訊來源:2018-01-05

 TACR—2017—0010008
  
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各縣、市、區人民政府,市政府各部門、直屬單位,省屬以上駐泰各單位:
  《泰安市居民基本醫療保險辦法》已經市政府同意,現印發你們,請認真貫徹執行。
  泰安市人民政府
  2017年12月29日
 
 
 
  泰安市居民基本醫療保險辦法
  第一章  總  則
  第一條  為統籌城鄉居民基本醫療保險制度,健全完善居民基本醫療保障體系,保障居民基本醫療需求,根據國家和省有關規定,結合實際,制定本辦法。
  第二條  以黨的十九大精神為指引,認真貫徹社會保險工作新理念,全面落實國家、省關於深化醫藥衛生體制改革的要求,按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針,健全完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。通過完善居民基本醫療保險制度和改革醫療保險付費方式,撬動“改醫、改藥、改費”手段,推進健康中國戰略、推進深化醫藥衛生體制改革、推進分級診療制度建設、推進全民醫保體系建設,引導優質醫療資源有序有效下沉、引導居民科學合理就醫,推動醫聯體、醫共體建設,著力構建市以上公益化加市場化、縣以下公益化加福利化的醫療服務新格局,切實減輕群眾就醫負擔,推動保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效,促進全民醫保體系持續健康發展。
  第三條  本辦法適用於本市行政區域內不屬於職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民,包括農村居民、城鎮非從業居民、國家和省規定的其他人員(含各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生)。
  已取得泰安市居住證,且未參加基本醫療保險的非本市戶籍居民,可參加泰安市居民基本醫療保險,按我市居民相同標準繳費,各級財政按照當地參保居民同樣的標準給予補助。隨父母(至少一方取得泰安市居住證)居住的非本市戶籍的新生兒可按規定參加泰安市居民基本醫療保險。
  第四條  居民基本醫療保險制度遵循以下基本原則:
  (一)籌資標準和保障水準與經濟發展水準及各方承受能力相適應,重點保障居民的基本醫療需求,適當保障門診需求,逐步提高籌資標準和保障水準;
  (二)個人繳費與政府補助相結合、權利與義務相對應、待遇與繳費相掛鉤;
  (三)按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則籌集基金和支付待遇。
  (四)按照“統一預算、統一收支、分賬計核、統一調劑、風險分擔”的原則,基金實行市級統收統支。
  第五條  各級人力資源社會保障部門主管本行政區域內的居民基本醫療保險工作。各級醫療保險經辦機構負責本行政區域內的居民基本醫療保險經辦工作,其中,市醫療保險經辦機構指導縣級醫療保險經辦機構工作,負責統籌基金管理等工作;各縣市區、泰安高新區、泰山景區(以下簡稱各縣市區)醫療保險經辦機構負責本轄區居民基本醫療保險基金徵繳、相關支出管理等工作。
  各縣市區負責本轄區內居民基本醫療保險的組織實施工作。鄉鎮(街道)、村(居)委會負責本轄區內居民基本醫療保險的政策宣傳、申報登記、材料審核、資訊錄入、費用代繳等工作。機構編制部門負責居民醫保經辦機構設置、職能調整和人員編制劃轉等工作。發展改革部門負責將居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃,並督促落實。財政部門負責會同有關部門制定居民基本醫療保險財政補助政策,做好政府補助資金預算安排和撥付、基金專戶管理等工作。衛生計生部門負責醫療機構服務管理工作,協助做好居民基本醫療保險有關工作。公安部門負責參保人員的戶籍身份認定、提供相關人員資訊等工作。教育部門負責配合做好在校學生參保繳費相關工作。扶貧部門負責建檔立卡貧困人口確認等相關工作。民政、審計、物價、食品藥品監管、殘聯等部門按照各自職責,協同做好居民基本醫療保險工作。
 
  第二章  基金籌集
  第六條  居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式,建立居民基本醫療保險基金。全市統一籌資標準,建立正常調整機制。
  第七條  居民基本醫療保險基金的來源:
  (一)個人繳納的基本醫療保險費;
  (二)各級財政補助資金;
  (三)基金的利息收入;
  (四)其他收入。
  第八條  居民基本醫療保險基金籌集標準為:
  (一)我市居民基本醫療保險個人繳費標準暫設兩個檔次,條件成熟時,逐步過渡到一個檔次。各年度個人繳費標準由市人力資源社會保障部門會同財政部門根據上級要求和我市實際,另行公佈。未成年人、在校學生按照一檔標準繳費,享受二檔醫保待遇。
  (二)政府補助按照國家規定的標準執行,由各級財政按規定共同承擔,按年度列入財政預算,確保及時、足額撥付到位。
  (三)農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難並經當地政府批准的其他人員,參加居民基本醫療保險的個人繳費部分,通過城鄉醫療救助等渠道予以資助;全面落實資助貧困人員參保政策,對建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員等困難群體參加居民基本醫療保險個人繳費部分由縣市區財政按一檔標準全額給予補貼;撫恤定補優撫對象、重度殘疾人參加居民基本醫療保險的個人繳費部分,按照相關規定執行。
  第九條  鼓勵有條件的縣市區財政或用人單位、鄉鎮(街道)、村(居)集體經濟組織等單位和個人對特殊人群或其他居民個人繳費部分給予全額或部分資助。
  第十條  居民基本醫療保險費由下列單位負責收繳:
  (一)各類學校(含托幼機構)學生參保由所在學校按照全員參保原則代收代繳。
  (二)其他參保居民由其戶籍(居住證)所在地鄉鎮(街道)、村(居)委會按照“全民參保”的原則代收代繳,確保應保盡保,應收盡收。參保居民戶籍(居住證)所在地派出所要協助做好戶籍(居住證)身份認定等相關工作。
  第十一條  居民的醫療年度為每年1月1日至12月31日,每年的9月1日至12月20日為集中參保繳費期,外出務工人員集中參保繳費期可適當延長至次年2月底。參保居民應于集中參保繳費期內繳納基本醫療保險費。未在集中繳費期繳費的,視為中斷繳費。
  鼓勵居民按時連續參保繳費,2015年以來符合參保條件未及時參保或中斷繳費的,可選擇按二檔(未成年人、在校學生按一檔)全額補繳2015年以來欠繳的基本醫療保險費(含財政補助部分),自補繳之日起享受居民基本醫療保險待遇;也可選擇只按二檔(未成年人、在校學生按一檔)補繳2015年以來基本醫療保險費個人繳費部分,自補繳之日起30日(欠繳年限每增加一年相應增加等待期30日)後方可享受基本醫療保險待遇。待遇等待期內發生的醫療費用,統籌基金不予支付。
  持居住證參保的外地戶籍居民,須在取得居住證當年集中繳費期繳納次年居民基本醫療保險費個人繳費部分,自次年1月1日起享受居民基本醫療保險待遇。
  首次參保或中斷繳費的建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員等,參保時只補繳當年基本醫療保險費個人繳費部分,自補繳之日起享受居民基本醫療保險待遇。
  新生兒應自出生之日起參加居民基本醫療保險。出生之日六個月內辦理參保繳費手續的,自出生之日起享受居民基本醫療保險待遇;超過六個月辦理參保繳費手續的,按新參保自出生年度起補繳。
  第十二條  居民基本醫療保險參保人員轉為參加職工基本醫療保險、遷出本市或身故的,居民基本醫療保險關係自動終止,已繳納的基本醫療保險費不予退還。
  第十三條  建立居民基本醫療保險與職工基本醫療保險相互轉接機制。
  居民基本醫療保險參保人員轉為職工基本醫療保險時,按照職工基本醫療保險的有關規定辦理。原居民基本醫療保險累計繳費年限可折算為職工基本醫療保險繳費年限,具體折算標準為:每足額繳費1年的,視同職工基本醫療保險繳費3個月。視同繳費年限不計發職工基本醫療保險個人賬戶。
  職工基本醫療保險參保人員轉為居民基本醫療保險時,于每年12月份集中繳納下一年度居民基本醫療保險費,從次年1月1日起享受居民基本醫療保險待遇,逾期不再辦理。參加職工基本醫療保險中斷繳費的,須全額繳納中斷期間的職工基本醫療保險費或按二檔補繳自2015年以來的居民醫療保險費(含財政補助部分),補繳後視同連續繳費。中斷繳費期間發生的醫療費用,統籌基金不予支付。

  第三章  基本醫療保險待遇
  第十四條  居民基本醫療保險待遇包括住院醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、門診統籌醫療待遇、生育醫療待遇等。參保居民按時足額繳費後,享受相應醫療保險待遇。
  第十五條   一個醫療年度內參保居民納入基本醫療保險統籌的費用最高限額為20萬元。
  在一個醫療年度內,參保居民因患病發生住院和門診慢性病納入基本醫療保險統籌的費用合併計算,且不超過年度最高限額。
  第十六條  住院醫療待遇:
  (一)起付標準。按照一檔標準繳費的參保居民在定點街道衛生服務中心和鄉鎮衛生院、一級和二級定點醫院、三級定點醫院住院,每次起付標準分別為200元、600元、1000元;按照二檔標準繳費的,每次起付標準分別為200元、400元、800元。
  惡性腫瘤、白血病、尿毒症腎透析、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血(重型)、精神病(重性)、結核病、血友病8個病種,一個醫療年度內在本市內定點醫院多次住院治療的,僅執行最高級別醫院一次起付標準費用。
  (二)報銷比例。參保居民在定點街道衛生服務中心和鄉鎮衛生院、一級和二級定點醫院、三級定點醫院住院發生的符合統籌基金支付規定的醫療費用,按照一檔標準繳費的報銷比例分別為85%(基本藥物為90%)、70%、55%,按照二檔標準繳費的報銷比例分別為85%(基本藥物為90%)、75%、65%。
  (三)轉診轉院醫療待遇。市內轉診轉院的,僅執行最高級別醫院一次起付標準費用。
  轉診轉院或急診住院,在省內市外醫院發生的費用,個人先自付10%;在省外醫院發生的費用,個人先自付15%。其餘部分執行我市三級醫院的起付標準和就醫待遇標準。
  到統籌區域外就醫未按規定辦理轉診轉院手續或急診備案手續的,發生的住院費用個人先自付30%,再按照基本醫療保險政策規定支付。
  第十七條  門診慢性病醫療待遇:
  經確認患有惡性腫瘤、白血病、尿毒症腎透析、器官移植抗排異治療、血友病、糖尿病、冠心病、肺源性心臟病、類風濕性關節炎、風濕性關節炎、慢性病毒性肝炎、腦出血(併發後遺症)、腦梗塞(併發後遺症)、再生障礙性貧血、股骨頭壞死、系統性紅斑狼瘡、精神病、結核病、兒童先天性心臟病、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨症、兒童聽力障礙、兒童苯丙酮尿症、艾滋病機會性感染疾病、慢性腎功能不全(非透析治療)、癲癇、慢性肝炎及肝硬化、中風後遺症、高血壓病(Ⅲ期)等30種規定慢性病所發生的門診醫療費用,居民基本醫療保險基金給予適當補助。
  惡性腫瘤、白血病、尿毒症腎透析、器官移植抗排異治療、血友病、結核病、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨症、兒童聽力障礙、兒童苯丙酮尿症、艾滋病機會性感染疾病等12種門診慢性病為甲類病種;其他18種門診慢性病為乙類病種。甲類病種一個醫療年度內在定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用,超過800元以上部分,根據繳費檔次,按相應定點醫療機構住院報銷比例支付,按照一檔標準繳費的,補助限額為30000元,按照二檔標準繳費的,補助限額為40000元。取消尿毒症腎透析門診慢性病起付標準。乙類病種一個醫療年度內在定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用,超過相應定點醫療機構住院起付標準以上的部分,根據繳費檔次,按三級醫院住院報銷比例支付,具體補助限額由市人力資源社會保障部門另行公佈。
  第十八條  門診統籌醫療待遇:
  (一)起付標準。在實施基本藥物制度和開展家庭醫生簽約的定點鄉鎮(街道)、村(社區)醫療機構就醫,無起付標準。在其他門診統籌定點醫療機構就醫,起付標準為10元。
  一般診療費按規定收取和報銷。
  (二)報銷比例。起付標準以上、最高限額以下發生的符合統籌支付範圍的門診費用,按不同繳費檔次比例報銷。按照一檔標準繳費的,統籌基金按40%的比例支付,一個醫療年度內最高支付限額為180元,自願參與家庭醫生簽約的居民支付限額為200元。按照二檔標準繳費的,統籌基金按50%的比例支付,一個醫療年度內最高支付限額為450元,自願參與家庭醫生簽約的居民支付限額為500元。
  (三)基金籌集。居民門診統籌按每人每年60元標準從居民基本醫療保險統籌基金中提取,個人不再另外繳費。
  (四)簽約管理。參保居民實行定點醫療機構簽約和家庭醫生簽約制度。
  第十九條  生育醫療待遇:
  參保居民符合計劃生育政策且分娩時符合享受居民基本醫療保險待遇資格的,住院分娩發生的符合基本醫療保險統籌基金支付規定的醫療費用,納入基本醫療保險支付範圍,實行限額結算。限額標準為:按照一檔標準繳費的,在定點生育醫療機構分娩限額為800元。按照二檔標準繳費的,在定點生育醫療機構分娩限額為1300元。在泰安市外異地分娩的,享受市內定點生育醫療待遇。
  參保人已經以生育保險參保男職工配偶身份享受生育保險待遇的,不再重復享受居民基本醫療保險生育醫療待遇。
  第二十條  參保居民因無第三方責任人意外傷害發生的住院醫療費用,納入居民基本醫療保險基金支付範圍,統籌基金按同級醫院報銷比例的60%支付,一個年度內最高支付限額為20000元。符合大病保險支付範圍的費用按照大病保險制度執行。
  未成年人、在校學生發生的無第三方責任人意外人身傷害事故,其門診、急診費用,符合統籌支付範圍超出100元以上的部分,統籌基金給予70%的補助,每個醫療年度最高實際補助10000元。
  第二十一條  建立居民大病保障機制,保障對象為居民基本醫療保險的參保人員。大病保險資金從居民基本醫療保險基金中按一定比例或額度列支,並隨基金籌資標準和醫療費用變化情況適時調整。
  居民大病醫療保險保障範圍與居民基本醫療保險相銜接,對居民一個醫療年度發生的住院(含門診慢性病)醫療費用,經居民基本醫療保險補償後,個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分,由居民大病保險再給予補償。具體補償辦法根據省有關規定執行。
  大病保險對建檔立卡貧困人口的醫保扶貧政策根據國家、省有關規定執行。

  第四章  基金監督管理
  第二十二條  市及各縣市區應明確職責,實行目標責任制和工作考核獎懲制。
  居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理。各級人力資源社會保障部門對基金的收支、管理和運營情況進行監督檢查,定期向社會公佈基金收支使用情況。財政、審計部門按照各自職責,對居民醫療保險基金的收支、管理和運營情況實施監督。
  第二十三條  財政、人力資源社會保障部門按規定編制居民基本醫療保險基金預決算。
  第二十四條  居民基本醫療保險實行市級統籌,在全市範圍內統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。
  實行基金市級統收統支。自2018年度起,居民基本醫療保險基金實行統收統支,各縣市區居民基本醫療保險基金收入全額上解市級財政專戶。各縣市區滾存結余基金作為市級統籌基金的一部分,暫時留存縣市區,以後根據基金支付能力,適時上解市級財政專戶,由市級統籌使用。實行統收統支前各縣市區居民醫保基金缺口由縣市區財政自行解決。基金支出實行申請撥付制度,由市級醫療保險經辦機構根據各縣市區醫療保險經辦機構基金支出計劃按月向市財政部門申請撥付,市財政部門應予及時撥付。
  建立風險儲備金制度。按各縣市區上年度基金收入(含財政補助)的5%提取風險儲備金,用於彌補基金支出缺口。當風險儲備金超過上年度基金收入的15%時,暫停提取;當風險儲備金低於上年度基金收入的10%時,恢復提取。風險儲備金由市級醫療保險經辦機構統一提取、統一支出、統一核算,並納入市級統籌基金。停止提取居民基本醫療保險市級調劑金,實行統收統支前各縣市區上繳的市級調劑金併入市級風險儲備金。
  建立基金缺口分擔機制。對完成年度徵繳預算、當年基金出現缺口的縣市區,經市人社局、財政局同意,由縣市區滾存結余基金解決;滾存結余基金不足的,由市級風險儲備金和當地財政各負擔50%;市級風險儲備金不足時,缺口由當地財政負擔。未完成當年基金收入預算任務的縣市區,收入缺口部分由縣市區財政補足後,再按照以上順序分擔。

  第五章   醫保服務管理
  第二十五條  定點醫療機構要嚴格遵守醫療保險和臨床診療有關規定,加強醫保醫師管理,規範診療行為,有效控制醫療費用不合理增長,切實降低患者醫療費用負擔,為參保居民提供規範、優質的醫療服務。
  第二十六條  按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,將參保居民住院、門診慢性病和門診統籌等醫療費用,納入醫療保險總額控制管理,實行總額控制下的按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等多種方式相結合的複合型付費方式。
  第二十七條  居民基本醫療保險實行定點醫療管理。執行省、市統一的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施範圍目錄。
  第二十八條  定點醫療機構應建立健全醫療保險內部管理制度,提供合理、必要的醫療服務,尊重參保人員的知情權,履行相關告知義務。定點醫療機構未履行相關告知義務的,由此産生的費用由定點醫療機構承擔。
  第二十九條  醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議,實行協議管理,協議雙方應嚴格履行協議約定。
  第三十條  參保居民應按照逐級轉診、先市內後市外、先省內後省外的原則,及時辦理轉診轉院及登記手續。
  參保居民市內就醫的轉診轉院按照相關的分級診療制度執行;參保居民市外就醫的,應履行相關轉診轉院手續。轉往統籌區域外醫院應是當地醫保定點醫院。
  第三十一條  外出務工、長期探親一年以上等異地居住的參保居民,需到參保地醫療保險經辦機構辦理登記備案,可選擇居住地定點醫療機構作為其就醫的定點醫療機構。
  第三十二條  其他居民基本醫療保險服務管理參照職工基本醫療保險服務管理有關規定執行。

  第六章  附  則
  第三十三條  人力資源社會保障行政部門、醫療保險經辦機構、定點醫療機構工作人員和參保居民違反本辦法規定的,依據有關法律法規承擔相應的責任。 
  第三十四條  居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準、待遇標準需調整時,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門提出具體方案,經市人民政府同意後執行。
  第三十五條  本辦法實施細則由市人力資源社會保障部門另行制定。
  第三十六條  本辦法自2018年2月1日起施行,有效期至2022年12月31日。原居民醫療保險政策與本辦法不一致的,按照本辦法執行。
 
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